BREVE INTRODUCCIÓN A

LA RABIA CANINA Y HUMANA (I)

Dr. Fernando Fariñas Guerrero 1,2,4

Prof. Dr. Rafael Astorga Márquez 3, 4

1.     Instituto de Inmunología Clínica y Enfermedades Infecciosas

2.     Dpto. Microbiología y Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.

3.     Departamento de Sanidad Animal. Area de Medicina Preventiva y Política Sanitaria. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba.

4.     Grupo Internacional de Expertos en Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonosis (ZEIG)



INDICE:

1. La rabia: breve reseña de la enfermedad                                                              
1.1. Etiología                                                                                                    
1.2. Epidemiología                                                                                                                      
1.3. Patogenia y signos clínicos                                                                                
1.4. Control                                                                                                                                  
1.5. La rabia en humanos                                                                                                                                                                                            
2. La inmunización antirrábica en los animales: la importancia de la vacunación anual            
3. Recomendaciones de la OMS/OIE (Ginebra, diciembre 2015)                                                                                                                    
4. Referencias bibliográficas

1. La rabia: breve reseña de la enfermedad 

La rabia es una enfermedad inscrita en la lista del Código Sanitario para los Animales Terrestres de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) que debe ser declarada oficialmente (EDO). Anualmente la rabia produce la muerte de hasta 70.000 personas en el mundo: las principales víctimas son los niños en los pases en desarrollo, siendo África y Asia los continentes más afectados (Fig. 1). El principal vector de la rabia en los países donde la enfermedad sigue causando estragos es el perro; de modo que, para prevenir los casos mortales en el hombre, la primera prioridad ha de ser la lucha frente a la enfermedad en los perros, sobre todo los perros errantes.


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Fig. 1. Distribución mundial del riesgo de Rabia humana (fuente: OMS)


1.1. Etiología

 

El virus rábico (Figura 2) pertenece al Género

Lyssavirus

y a la familia

Rhabdoviridae

. Presenta un marcado carácter neurotrópico y la acción sobre el sistema nervioso da lugar a una sintomatología característica que se manifiesta con signos excitativos (rabia furiosa) o signos de parálisis generalizada (rabia muda o paralítica), consecuencia de una encefalomielitis generalmente mortal.


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Fig. 2. Virus de la rabia


Este género está formado por 15 virus diferentes (serotipos/genotipos), clasificados en la actualidad en 3 filogrupos (

International Committee on Taxonomy  of Viruses, ICTV):


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1.2. Epidemiología

 

El virus de la rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida. Algunos países han establecido medidas de control y vigilancia y han conseguido erradicar la enfermedad para satisfacer los requisitos de la OIE sobre el estatus sanitario ‘libre de rabia’. En otros países, sin embargo, la enfermedad sigue siendo endémica y los principales hospedadores son los animales salvajes. La infección del ganado doméstico podría tener repercusiones económicas en algunos países; sin embargo, en aquellos países en vías de desarrollo y en transición suscitan mayor preocupación los casos de rabia en los perros domésticos que plantean una amenaza para el hombre.

 

Desde un punto de vista epidemiológico, actualmente se habla de dos tipos de rabia, la rabia terrestre, mantenida por animales domésticos y silvestres, y la rabia en quirópteros, donde el virus se mantiene en colonias de quirópteros (coloquialmente murciélagos), tanto hematófagos como insectívoros o frugívoros. Es importante resaltar que dentro del género  Lyssavirus, existen diferentes serotipos, y que todos los Lyssavirus son capaces de causar rabia o enfermedades semejantes a la rabia en el hombre y en los animales.

 

Algunos trabajos llevados a cabo en Etiopía y otros lugares, han reportado el aislamiento de virus rábico en perros sanos, lo que ha dado lugar a la hipótesis todavía no comprobada de que puede haber animales que se encuentren en un verdadero estado de portador, aunque como decimos esto requiere de más estudios que corroboren esta hipótesis.

 

1.3. Patogenia y signos clínicos

 

La infección se transmite fundamentalmente por mordedura, aunque de forma menos frecuente también se ha descrito su transmisión a través de trasplantes (de córnea, hígado, riñón..), contacto de heridas o mucosas con saliva infectada (incluida la transmisión persona a persona a través de mordeduras), por vía aerógena cuando la dosis infectiva es muy elevada (cuevas de murciélagos, laboratorios, etc), o a través de vacunas que han sido deficientemente inactivadas durante su proceso de fabricación, como ocurrió en Brasil hace unos años. Desde un punto de vista patogénico el periodo en el que la saliva contiene suficiente cantidad de virus para ser contagiosa (periodo de infecciosidad de la saliva), es de 3-5 días antes del desarrollo clínico, independientemente del periodo de incubación. Este hecho tiene una importancia extraordinaria para el diagnóstico ya que, si en el periodo de 14 días que marca la legislación para la observación el animal no desarrolla manifestaciones clínicas puede darse como negativo y por tanto, ante una agresión a una persona o a otro animal, se descartaría la Rabia.

 

El desarrollo de la infección es similar en todas las especies (Figura 3), incluido el hombre, y se caracteriza por un largo periodo de incubación (hasta 6 meses), es decir desde que el animal o el hombre se infecta hasta que desarrolla los signos clínicos característicos pueden pasar semanas o meses; y un curso clínico corto, es decir, cuando estos signos aparecen, la evolución es rápida, de forma que en una semana se produce la muerte.

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Fig 3. Patogenia de la rabia

 

Las personas presentan una alta sensibilidad frente a la enfermedad al igual que determinadas especies silvestres como zorros, coyotes, lobos y mapaches; el perro y el gato, así como otras especies domésticas (equino, bovino, pequeños rumiantes) presentan una sensibilidad moderada; finalmente las aves, los reptiles y los peces tienen una sensibilidad escasa o nula. En función de esta sensibilidad, pueden existir variaciones en el tipo de signos que predominan, que en el hombre son fundamentalmente excitativos.

 

Los signos clínicos de la rabia en los animales varían dependiendo del efecto del virus en el cerebro. Los signos característicos incluyen cambios repentinos en el comportamiento y parálisis progresiva conducente a la muerte. Sin embargo, en algunos casos, un animal puede morir rápidamente sin haber mostrado signos clínicos significativos.

 

Rabia furiosa. Los animales pueden estar ansiosos, altamente excitables y/o agresivos con periodos intermitentes de depresión. Al perder la cautela y temor naturales de otros animales y de los humanos, los animales con esta forma de Rabia pueden mostrar súbitos cambios del comportamiento y atacar sin provocación. A medida que progresa la enfermedad, son comunes la debilidad muscular, la pérdida de coordinación y las convulsiones. La parálisis progresiva conduce a la muerte.

 

Rabia muda o paralítica. Los animales con esta forma de rabia pueden mostrarse deprimidos o inusualmente dóciles. A menudo sufrirán de parálisis, generalmente de la cara, garganta y cuello, lo que se manifiesta por expresiones faciales anormales, babeo e incapacidad para tragar. La parálisis puede afectar al cuerpo, en primer lugar a las patas traseras y después se extiende rápidamente a todo el cuerpo con coma y muerte subsecuentes.

 

Las sospechas de la enfermedad pueden basarse en los signos clínicos, no obstante, se requieren pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Las muestras tomadas de animales muertos deben enviarse a laboratorios oficiales para el diagnóstico. Pueden consultarse las recomendaciones de la OIE en el Código Sanitario para los Animales Terrestres de la OIE y en el Manual de Pruebas de Diagnóstico y Vacunas para los Animales Terrestres de la OIE.

 

1.4. Control

 

En los países donde la enfermedad es endémica se aplican medidas para tratar y reducir el riesgo de infección en las poblaciones susceptibles (animales salvajes, animales vagabundos y domésticos), para así crear una barrera entre la fuente animal de la enfermedad y los humanos. Estas medidas comprenden los siguientes aspectos: (i) vigilancia y notificación de casos sospechosos de rabia en los animales;                 (ii) programas de vacunación de los animales domésticos; (iii) investigación sobre vacunas y mecanismos eficaces de administración para poblaciones específicas;       (iv) programas de control de la rabia en los animales salvajes, vacunación incluida (captura/vacunación/liberación o suministro de vacunas orales); (v) programas de control poblacional y de vacunación de las poblaciones de animales vagabundos.

 

Los programas de control de la rabia representan un reto financiero mayor para numerosos países. No obstante, el coste de la vacunación de los perros sigue siendo mínimo en comparación con los costes actuales de un tratamiento post-exposición de urgencia en las personas mordidas. Tan solo un 10 % de los costes de tratamiento bastaría para reducir considerablemente e incluso eliminar la rabia canina.

 

La vacunación de los perros es el método de elección para controlar y eliminar la rabia en el mundo. Por motivos éticos, ecológicos y económicos, el sacrificio de los animales vectores potenciales no debe ser considerado como método prioritario de control y erradicación de esta enfermedad. Todas las campañas que han tenido éxito en la erradicación de la enfermedad han combinado el control y la reducción de las poblaciones de perros errantes y la vacunación generalizada de los perros que tienen dueño. La realización de las campañas de vacunación pretende conseguir una cobertura de alrededor del 70% de la población canina existente en las zonas donde la rabia es endémica, confiriendo así una inmunidad de ‘colectivo’ efectiva y un beneficio directo sobre la salud pública.

 

En la fauna silvestre, los cebos de vacunas orales han dado excelentes resultados con ciertas especies animales (zorro, mapache, mofeta) y han sido una solución eficaz para controlar, incluso erradicar la rabia del zorro en Europa Occidental (Suiza 1999; Francia 2000; Bélgica y Luxemburgo 2001; República Checa 2004).

 

En referencia a la rabia en los quirópteros, la bibliografía recoge más de 600 agresiones por murciélagos insectívoros en Europa desde 1985 hasta la fecha, siendo algunas de ellas de carácter mortal. En cualquier caso la gravedad del proceso va a depender fundamentalmente del lugar y tipo de mordedura y de la rapidez del tratamiento instaurado, siendo la única enfermedad donde existe un protocolo de tratamiento post-infección para el control de la enfermedad en el hombre (Astorga, 2002).

 

1.5. La rabia en humanos

 

La rabia es considerada como una de las zoonosis más importantes en el mundo. Todo caso de mordedura por un animal doméstico o salvaje debe investigarse. Los animales salvajes que sufren de rabia pierden el miedo natural a los seres humanos, con lo que aumenta el riesgo de contactos. Los signos clínicos en los animales, tales como salivación excesiva, dificultad para respirar o tragar pueden representar un riesgo de infección desconocido para el hombre al examinar clínicamente el interior del hocico de los perros y del ganado en busca de un cuerpo extraño, o si intenta administrar la medicación con las manos desnudas.

 

Entre el 37% y el 57% de las personas no vacunadas expuestas a perros rabiosos, desarrollan la enfermedad. El riesgo de padecer la enfermedad está asociado íntimamente a factores como la cantidad de virus presente en la saliva del animal rabioso, la localización de la mordedura, y la gravedad de la exposición (número y grado de lesión de la mordedura).

 

La incidencia de rabia sintomática en personas no vacunadas y expuestas a virus de quirópteros, aunque desconocida, debe de ser baja, como lo sugiere la alta tasa de seropositividad en personas sanas pobladores de la Amazonía, donde la exposición a rabia del murciélago vampiro es común.

 

El tiempo de incubación va desde los 5-6 días hasta varios años, siendo más frecuente el desarrollo de los signos clínicos entre los 20-60 días después del contagio. Este tiempo de incubación está en parte influenciado por el lugar de exposición, y tiende a ser más corto cuando el virus entra por lugares más cercanos a la cabeza/cerebro. La velocidad de propagación axonal es más rápida en el ser humano (15-100 mm/día) que en el ratón (8-20mm/día).

 

Al igual que en los animales, las personas infectadas pueden desarrollar una forma furiosa de la enfermedad (65%-70%), o una forma paralítica, más común en personas expuestas a murciélagos rabiosos.

 

En los humanos, los primeros signos pueden incluir fiebre, cefaleas, anorexia, fatiga, y vómitos, y en un 50%-80% de los casos, parestesias en el sitio de la mordida o en zonas cercanas a este. A medida que progresa la enfermedad, pueden presentarse otros síntomas como confusión, depresión, somnolencia, agitación o parálisis de la cara, la garganta y el cuello. En muchos pacientes se da tanto hidrofobia, como fotofobia y más raramente aerofobia (fobia a las corrientes de aire). La parálisis progresiva suele conducir a la muerte.

 

La tasa de mortalidad una vez manifestada la enfermedad es de un 100% a pesar de todas las medidas de tratamiento. En 2004 una paciente de 15 años a la que se aplicó por primera vez a un protocolo de coma inducido (protocolo Milwaukee), que incluía la administración de ketamina, midazolam, ribavirina y amantadina, logró sobrevivir a la enfermedad sin apenas secuelas neurológicas. Desde entonces, han sido 40 los pacientes tratados con este protocolo, habiendo sobrevivido al menos 5 de estos. La mayoría de estos supervivientes eran jóvenes que desarrollaron una respuesta inmunitaria potente frente al virus, con producción de un alto título de anticuerpos neutralizantes en los estadios tempranos de la enfermedad.

 

Las personas que están en contacto con animales por su profesión, como los veterinarios y los encargados del control y contacto/seguimiento de la fauna silvestre, deben aplicar medidas de prevención para evitar cualquier contaminación por la saliva, las glándulas salivales, el tejido nervioso de animales infectados y, en ciertos casos, protegerse mediante la vacunación. Si una persona sufre una mordedura de un carnívoro doméstico o salvaje, el médico deberá establecer de inmediato una profilaxis post-exposición que incluye el lavado local de la herida a base de agua y jabón, y posterior aplicación de antisépticos (alcohol 70º, soluciones yodadas, amonio cuaternario 1%); además nunca se debe suturar la herida. Finalmente debe administrarse suero antirrábico (20 UI /Kg. origen humano; 40 UI /Kg. origen equino) junto con cobertura antibiótica de amplio espectro e inyección antitetánica.

 

2. La inmunización antirrábica animal: la importancia de la vacunación anual

 

En las campañas de vacunación en masa, el Comité de Expertos de la OMS en rabia recomienda que se practique ‘anualmente’ la inmunización primaria de todos los perros comprendidos entre tres meses y un año de edad. Los perros deberán revacunarse de acuerdo con la duración de la inmunidad que confiere el tipo de vacuna empleada.

 

Los gatos pueden vacunarse con una vacuna inactivada o de virus vivo modificado, con excepción de la cepa LEP Flury, que puede resultar dañina para estos animales. La edad recomendada para la vacunación es la misma que para los perros, y la revacunación debe ser anual hasta que se disponga información más exhaustiva sobre la duración de la inmunidad en estos animales.

 

Existe una gran controversia en referencia a las revacunaciones anuales, ya que hay numerosos trabajos científicos que citan periodos de inmunidad frente a rabia que oscilan entre <escasos meses a más de 5 años de persistencia de anticuerpos neutralizantes en alto título>. Evidentemente la duración de la inmunidad en cada animal va a depender de múltiples factores, entre los que podemos resaltar: (i) edad, sexo y raza; (ii) enfermedades de base (neoplasias, alergias, endocrinopatías); (iii) administración de fármacos inmunosupresores (corticoides, ciclosporina, azatioprina); (iv) malnutrición; (v) estrés. Así existen publicaciones confirmando que las razas pequeñas presentan unos niveles de seroconversión (tanto a nivel de título como de tiempo de duración de estos altos títulos) mayores y mejores que las razas grandes, produciéndose en éstas un mayor número de ‘fallos vacunales’. Igualmente se ha comprobado que los animales menores de 1 año vacunados de rabia, presentan un nivel de respuesta muy inferior a los adultos, lo que nos plantea la necesidad de aplicaciones vacunales ‘booster’ en los primeros y posibilidad de revacunaciones más tardías en los últimos.

 

Por otro lado tal y como hemos comentado anteriormente otro factor a tener en cuenta es la frecuencia de poblaciones de perros y gatos inmunocomprometidos. Muchos son los animales sometidos a tratamientos inmunosupresores por diversas patologías (ej. alergias, enfermedades autoinmunes, etc), a los que hay que sumar un largo etcétera de animales sometidos a cirugías, con enfermedades crónicas y/o infecciones inmunosupresoras (Leishmania, Ehrlichia, FIV, FeLV, etc). Este hecho propicia que las probabilidades de fallo vacunal en la primovacunación por un lado se encuentre incrementada, y que la duración de la inmunidad sea de probable escasa duración.

 

Este escenario implica que probablemente habrá animales que lleguen y superen con creces la expectativa de la vacuna, y habrá otros muchos que no lleguen a protegerse con un nivel suficiente de inmunidad frente a la misma.

 

Por todo ello, creemos conveniente y necesario llevar a cabo una política de uso racional de las vacunas, y en particular de la rabia. En esta enfermedad infecciosa, a diferencia de otras, tenemos la gran suerte de poder predecir un nivel de protección asociado a un título de anticuerpos neutralizantes. Es por ello que una opción profiláctica racional pasaría por la instauración de un programa de primovacunación frente a rabia que comenzara a las 12 semanas de vida, con revacunación anual (protocolo recomendado por la WSAVA: World Small Animal Veterinary Association), y las siguientes revacunaciones pautadas cada año, cada dos años o incluso cada tres, dependiendo del título que conserve el animal en cada una de la revisiones anuales efectuadas en la clínica para seguimiento del programa de vacunación. Voces a favor de esta práctica están emergiendo desde el estamento científico, ya que diversos estudios (algunos de ellos realizados en Reino Unido y Francia), han demostrado la alta variabilidad de respuestas frente a la vacuna en los animales, lo que reclama la práctica racional del estudio serológico del animal previa a la revacunación anual. Aunque los elevados costes de estos estudios recomendarían la práctica de la revacunación anual en todos los casos.

 

Otro hecho controvertido es la constatada existencia de perros que presentan un título bajo de anticuerpos a pesar de las vacunas recibidas; son los llamados ‘no respondedores’. Actualmente sabemos que dentro de este grupo de animales se incluyen tanto aquellos que no han generado buenas respuestas humorales ni celulares frente a la vacunación (individuos hipoérgicos), como otros que sin embargo puede desarrollar un potente inmunidad celular protectiva, con pobres respuestas humorales (individuos hiperérgicos). Los test serológicos que se aplican actualmente no son capaces de discriminar entre estos dos grupos, ya que ambos comparten resultados serológicos por debajo de los 0.5 UI/ml, título que actualmente se considera punto de partida para considerar a la mascota protegida inmunológicamente.  

 

Diferenciar dentro de este grupo de catalogados ‘no respondedores’ es arduo complicado y sería muy costoso. Incluso si en estos animales nos planteásemos realizar estudios de inmunidad no sólo humoral sino también celular, los resultados en este último caso serían difícilmente interpretables a nivel de su correlación con la tasa de protección. Por todo ello, se aconseja la práctica sistemática de la revacunación anual ya que, aun siendo una práctica carente de fundamento científico en un alto porcentaje de los animales, es económicamente y desde un punto de vista sanitario la opción más indicada y recomendable.

 

Además queremos resaltar el hecho de que algunos laboratorios fabricantes de estas vacunas señalan una duración de inmunidad estimada de 3 e incluso 4 años, sin necesidad de revacunación anual, sin embargo, los comentarios realizados y razones esgrimidas anteriormente invalidan dichas afirmaciones para el total de los animales. 

 

3. Recomendaciones de la OMS/OIE (Ginebra, diciembre 2015)

 

Como corolario, en la Conferencia de la OMS/OIE sobre rabia celebrada en Ginebra en diciembre de 2015, se alcanzaron una serie de compromisos y acuerdos relativos al control de la rabia y que a continuación indicamos:

 

  • La OIE y la OMS, con el firme apoyo de la FAO, mantienen su compromiso de eliminar la rabia humana transmitida por perros como prioridad de interés público, así como continuar con sus esfuerzos conjuntos para reforzar la voluntad política y facilitar la capacitación mediante metodologías ya existentes y la creación de nuevos programas de educación.

 

  • La eficacia de combinar la vacunación canina en masa, hasta lograr un 70% de cobertura vacunal en las poblaciones en riesgo, el fomento de la propiedad responsable de los perros y el control de las poblaciones caninas según las normas de la OIE, junto con la educación para la prevención y tratamiento de las mordeduras de perro y un uso adecuado de la profilaxis humana post-exposición, se consideran la base para orientar a los países que deseen alcanzar la eliminación de la rabia humana transmitida por perros.

 

  • Promover y apoyar el mecanismo de la OIE y la OMS para el mantenimiento y creación de bancos regionales de vacunas con el fin de suministrar a tiempo vacunas de calidad, y facilitar así la aplicación de los programas regionales y nacionales de eliminación de rabia humana transmitida por perros.

 

  • Elaborar o perfeccionar estrategias regionales para que cada país adapte sus estrategias e inversiones a sus circunstancias particulares teniendo en cuenta las mejores prácticas para el establecimiento de programas nacionales de control.

 

  • Todos los participantes y partes interesadas consideran que el marco de trabajo mundial elaborado y adoptado como conclusión de la Conferencia es el medio más efectivo para que los países participantes logren la eliminación de la rabia humana transmitida por perros para el año 2030.

 

 

4. Referencias bibliográficas

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Visión general de la Leishmaniosis Zoonósica

Leishmania infantum/chagasi, por el Dr. Fernando Fariñas Guerrero


En Medicina Humana, la leishmaniosis se considera, junto a la infección por HIV, tuberculosis y malaria, como una de las enfermedades infecciosas más importantes a nivel mundial. Es endémica en 88 países, con tasas de prevalencia que rondan los 12.000.000 de personas, una tasa de incidencia anual de 1,5-2 millones de nuevos casos y con una población en riesgo que supera los 350 millones de personas. De todas estas infecciones causadas por el parásito, unas 500.000 son leishmaniosis viscerales (el 90% de las cuales se reparten en países como India, Nepal, Bangladesh, Sudan y Brasil). Además de Asia, Oriente Medio, África, Centroamérica y Sudamérica, la cuenca mediterránea es considerada un importante foco endémico de infección.


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En Sudamérica y Centroamérica, países como Brasil, Colombia, Perú, Bolivia, Argentina, Venezuela y Paraguay, entre otros, son los que presentan las mayores tasas de infección. De entre todos ellos, Brasil es el que mayor número de casos acumula (3.500 casos al año), siendo frecuentes las tres formas de presentación clínica (formas cutánea, mucocutánea y visceral). En Europa, la frecuencia y tasa de infección es mucho más baja con aproximadamente 1000 casos anuales, existiendo zonas como el sur, donde se han estimado porcentajes entre el 2% y 40%2 de prevalencia, reportándose un caso clínico por cada 100 asintomáticos, aunque estamos seguros de que estas cifras son mucho mayores ya que esta enfermedad se encuentra infradiagnosticada y sobre todo las formas cutáneas. En España, la tasa de infección anual se sitúa entre los 80-120 casos al año, lo que corresponde a 0,2-0,3 casos/ 100.000 habitantes, sospechándose igualmente que estas tasas de infección y enfermedad se encuentran muy por debajo de la realidad debido a que está infradiagnosticada y subdeclarada.

En cuanto a la epidemiología de la leishmaniosis canina por Leishmania infantum, se estima que de los 15 millones de perros censados en Europa, unos 2,5 millones de estos son seropositivos. Sin embargo, la prevalencia real es mayor cuando se aplican técnicas de PCR, ya que muchos perros pueden estar infectados siendo seronegativos. Dichos estudios demostraron que áreas donde previamente se habían reportado tasas de seroprevalencia del 30%, pasaron a tener (mediante el uso de la PCR), porcentajes de infección de casi el 70%.5.

En el género Leishmania se describen al menos 20 especies distintas, pudiendo infectar al hombre más de 17 de ellas. En la especie humana, Leishmania infantum/chagasi, puede producir cuadros que van desde las formas cutáneas a graves formas viscerales, habiéndose descrito ya también algunos pocos casos de formas mucocutáneas.

Dentro de la especie Leishmania infantum, se ha descrito la existencia de un alto número de cepas que, desde el punto de vista de la epidemiologia molecular, reflejan un elevado polimorfismo genético. Concretamente, hasta la fecha se han identificado unos 45 zimodemas. Dependiendo de la cepa y zimodema, se ha observado que algunos de ellos están más asociados a cuadros viscerales (viscerotropos), mientras que otros están más frecuentemente involucrados en el desarrollo de formas cutáneas (dermotropos), aunque en pacientes muy inmunodeprimidos, estas cepas dermotrópicas pueden generar cuadros viscerales igualmente.

Con objeto de comprobar si la infección canina supone un riesgo importante para la infección humana en una misma zona, área, región o país, se han realizado diversos estudios encaminados a determinar esta relación. Dichos estudios concluyen que el incremento de prevalencia en la población canina repercute en un incremento de la prevalencia de infección en la población humana, dependiendo estas infecciones humanas de factores como las condiciones socio-económicas (pobreza, malnutrición, indigencia, hacinamiento, mala higiene,…) y de otros como la densidad y número de perros infectados. Estos estudios se han realizado en países como Irán y Brasil, países donde la eliminación sistemática de perros seropositivos e infectados, no ha mostrado un impacto positivo en la disminución de las tasas de infección en humanos. Por el contrario, existen otros estudios realizados en el sur de Europa, donde se ha observado que en una misma zona geográfica puede existir una alta prevalencia de leishmaniosis canina con bajas tasas de prevalencia de leishmaniosis humana. Estos mismos estudios y otros han puesto de manifiesto que, en zonas igualmente endémicas de Europa, la presencia de un perro infectado en un hogar no parece incrementar el riesgo de transmisión familiar.

Algunos investigadores incluso se atreven a afirmar que el tener un perro en casa disminuye la probabilidad de infección en humanos, debido a la mayor “apetencia” del flebotomo a picar al perro que a los humanos. Aunque la asociación infección canina-infección humana es un tema que se somete a continuos debates, la experiencia demuestra que la instauración de medidas preventivas de la infección en los perros (collares, pipetas, control de la exposición ambiental, etc), tiene un impacto muy positivo en la prevención de infecciones en humanos.

Otras medidas preventivas como el uso de vacunas frente a la enfermedad canina y su relación con la disminución de la prevalencia de casos humanos, están siendo objeto de estudio en la actualidad, aunque algunas investigaciones realizadas en Brasil han demostrado que la vacunación masiva de perros está asociada con una reducción significativa de la prevalencia de leishmaniosis humana.

Como ya se ha comentado anteriormente, en la leishmaniosis humana europea predominan las formas cutáneas y visceral producidas por Leishmania infantum. Las primeras se caracterizan por una lesión única en el punto de picadura del flebótomo, consistente en la presencia de un nódulo que conforme va evolucionando se ulcera, llegando a producir una lesión “crateriforme” de bordes sobreelevados y superficie ulcerada costrosa (figura 2). Esta es la lesión cutánea clásica, pero también se han descrito otras formas de presentación con pápulas rojas confluyentes (forma erisipeloide), con placas, pápulas y pseudovesículas (forma zosteriforme) o como una erupción de base eritematosa indurada y descamación superficial (forma lupoide). Estas formas cutáneas tienen carácter autolimitante y normalmente se resuelven de forma espontánea.

En lo que se refiere a las formas viscerales, en niños lo frecuente es la presencia de fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, anemia y/o pancitopenia. En adultos la fiebre no suele ser una constante. Estas formas viscerales se ceban especialmente en el paciente inmunodeprimido (infección por HIV, quimio/radioterapia oncológica, enfermedades autoinmunes en tratamiento con inmunosupresores potentes, trasplantados, etc), y en personas con un sistema inmune inmaduro (niños), o en proceso de inmunosenescencia (ancianos). Está más que descrito que la gestación es una fase vital en la que ocurren diversos cambios inmunológicos en la mujer. Estos cambios pasan por el establecimiento de un bloqueo parcial de la inmunidad celular Th1, lo que hace a la mujer gestante sea más proclive a desarrollar infecciones más frecuentes y severas por agentes infecciosos intracelulares (malaria, toxoplasmosis, lepra, tuberculosis, herpesvirosis, rubeola, citomegalovirus, etc). Pues bien, a pesar de esto y sin saber muy bien porqué, algunos trabajos demuestran que la gestación no incrementa de forma significativa el riesgo ni la gravedad de la infección por Leishmania en la mujer.

DIAGNÓSTICO

En cuanto al diagnóstico de la leishmaniosis humana ésta, al igual que en el perro, se lleva a cabo teniendo en cuenta la presencia de signos y síntomas clínicos compatibles, asociados a la presencia de alteraciones analíticas y/o pruebas confirmatorias específicas de la infección. Así, en las formas cutáneas, los tests serológicos no muestran suficiente sensibilidad, ya que un porcentaje muy alto de pacientes afectados de leishmaniosis cutánea no muestran serologías positivas. Por lo tanto en estas formas se requiere del estudio citológico y/o histopatológico de muestras de piel en las cuales también se pueden llevar a cabo estudios de inmunohistoquímica y PCR para la detección directa del parásito.

En las formas viscerales, se utilizan tanto las técnicas serológicas cuantitativas convencionales (IFI, ELISA y DAT), como la determinación cualitativa de anticuerpos frente a la proteína rK39 (proteína del kinetoplasto). Además, se usan técnicas de detección directa del parásito (citología e histopatología de órganos lesionados), así como técnicas de PCR. La muestra más aconsejable para el diagnóstico citológico/histológico de leishmaniosis visceral en el hombre es la médula ósea, ya que las procedentes de nódulos linfáticos son mucho menos sensibles, cosa que difiere sustancialmente con la leishmaniosis canina, donde se aconseja tanto el estudio de muestras medulares como linfonodulares, ya que esto incrementa la sensibilidad de forma importante, sobre todo en perros clínicamente enfermos. En cuanto al uso de técnicas inmunocromatográficas para el diagnóstico de la enfermedad, advertir que los tests empleados normalmente en la clínica veterinaria no deben ser usados en ningún caso para el diagnóstico o screening de la leishmaniosis humana.

TRATAMIENTO

En relación al tratamiento, mientras que en perros se utilizan clásicamente los antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina, estibogluconato sódico…) y la miltefosina, en humanos el fármaco de primera elección en países desarrollados es la anfotericina B liposomal (y el último en los países donde la leishmaniosis afecta de forma más grave), ofreciendo una alta tasa de curación tanto clínica como parasitológica (cercano al 100%). Una preocupación especial en Medicina Humana lo constituye el tema de las resistencias a los distintos fármacos utilizados para el tratamiento de la leishmaniosis. Así, en algunas zonas endémicas de la India y Sudamérica se reportan tasas de resistencia a antimoniales pentavalentes que pueden llegar al 70%, habiéndose descrito otras zonas donde se han incrementado de forma importante las resistencias a miltefosina e incluso la aparición de cepas resistentes a anfotericina B. Estas resistencias se incrementan después de cada recaída.

Debido a esto, desde las organizaciones de salud pública mundiales (OMS, OPS,…), se insta a que los tratamientos, tanto en humana como en veterinaria, se lleven a cabo de forma racional y respetando en todo momento los protocolos y tiempos de administración de estos fármacos, con objeto de prevenir en lo posible el desarrollo de estas temidas resistencias. Un mal tratamiento en nuestras mascotas puede convertirse en una amenaza para la salud pública futura.

Personalmente creo que estos datos son de interés para el veterinario clínico que diariamente se enfrenta a cuestiones planteadas por los propietarios en relación al “riesgo zoonósico” que comporta tener un animal infectado o enfermo en casa, teniendo siempre presente que la leishmaniosis canina tiene muchos puntos en común con la leishmaniosis humana, pero también importantes diferencias que hay que tener en cuenta a la hora del asesoramiento al propietario.

leishmaniosiszoonsicaporfernandofarias.pdf

A global brief on vector-borne diseases. 

Informe global sobre las enfermedades transmitidas por vectores

http://fundacionio.org/viajar/formacion/docs/WHO_DCO_WHD_2014.1_eng.pdf

ENFERMEDADES EMERGENTES TRANSMITIDAS POR AEDES spp.

FIEBRE CHIKUNGUNYA Y ZIKA.


Profesor: Manuel Gil Sanchez.


TFG impartido por RAFAEL J. ASTORGA MÁRQUEZ

seccinformacinemergentestransmitidasporaedesspp._1.pdf


ZOONOSIS EMERGENTES.


Impartido por: RAFAEL J. ASTORGA MÁRQUEZ 

zoonosisemergentes_2.pdf

DENGUE VACCINE.


Impartido por: JAIME R. TORRES

dengue-vaccine-eccmid.pdf